一、历史

胸腔镜技术1993年首次应用于胸椎间盘的摘除及融合术

90年代中期国际上发展起来的后路椎间盘镜(MED)

1998年美国Anthony Yeung医生（美国微创学主席）首创YESS技术，是脊柱微创的里程碑

2002德国Hoogland教授在YESS技术基础上提出THESSYS技术，使椎间孔镜技术走向成熟

二、基本概念

1.YESS技术(Yeung endoscopic spine) ：经Kambin三角进入椎间盘内行椎间盘内减压，包容性椎间盘突出或部分后纵韧带下型椎间盘脱出，特别是椎间孔内和椎间孔外的极外侧型腰椎间盘突出

2.TESSYS技术(Transforaminal endoscopic spine system)：经椎间孔进入椎管内直接行突出椎间盘摘除、减压，并施行神经根松解巨大型、脱出型、游离型和伴有椎间孔狭窄的腰椎间盘突出。

3.Kambin三角：即腰椎“安全三角工作区”出口神经根、下位椎体后上缘与硬膜囊外侧缘之间的解剖区域

Kambin三角

三、经椎间孔入路椎间孔镜技术操作

1.手术体位

2.定位标记

（1）通过 C 臂机透视以克氏针确定椎间盘突出节段并标记穿刺方向。

     （2）常规的三条标记线(Line)：

  Line1 “水平线”:【正位片】下终板水平线

  Line2 “连接线”:【正位片】连接上关节突尖部至上终板中点的连线

  Line3 “安全线”:【侧位片】平上关节突的平行线（作为穿刺背倾方向）

3.靶点穿刺

理想TESSY技术的穿刺针位置：

侧位片：穿刺针经过上关节突尖部，针尖位于下位椎体后上缘。

正位片：穿刺针经过上关节突尖部，针尖位于棘突中线部位。

4.椎间孔成型

上关节突与后纵韧带及神经根的距离大多数小于7.5mm。也即大多数需要做椎间孔成型。

（1）骨钻成型

Tips:侧位片：骨钻扩至下位椎体后上缘；正位片：骨钻扩至棘突中线。

（2）环锯成型

(3)Zessy椎间孔成型技术

5、放置工作套管、置入椎间孔镜

6、椎间盘摘除

咬除肥厚增生的黄韧带，摘除突出的椎间盘髓核 ，完成神经根松解减压

（4）椎间孔成型（上关节突成型）几点建议

4.1是否需要上关节突成型临床判断：

（1）穿刺针沿着上关节突尖部滑进椎管，理想的位置是：侧位片：穿刺针经过上关节突尖部，针尖位于下位椎体后上缘。正位片：穿刺针经过上关节突尖部，针尖位于棘突中线部位。此时仅需用逐级的骨钻顺导针扩出通道即可。

（2）但是上关节突较为肥大，或者常规穿刺未达到理想位置时，建议环锯先行处理关节突，去除部分骨质，而后通过逐级的骨钻扩大并调整通道至理想位置。

4.2按”TLIF”的思路去掉关节突结构，关注的是冠状位的Kambin三角（内侧边是硬膜边界）；而在经椎间孔入路上，关注的则是矢状位三角（后侧边是关节突）。

4.3关注出行根与关节突的距离

观片注意C的距离即神经根与关节突的距离也即椎间孔镜置管的空间。

穿刺要点：先穿刺到关节突，而后滑进去，目的就是避开出行根。

4.4穿刺旁开距离参考以及不同间隙关节突成型建议：

T12-L1：40-60度，

L12：可达30-50°，旁开8-10cm穿刺

L23：25-40°旁开8-10cm穿刺

L34：侧位（矢状面）：行走根与出口根几乎平行，穿刺时，不可以采用常用的Tessy技术，而应该更角度更大（大于40度）

L12、L23不需，不要做关节突成型，注意正位片不要过椎弓根内缘。

L45:侧位（矢状面）：行走根与出口根逐渐分开，可以采用常规的Tessy1(25-30)°穿刺，行走根（躲在上关节突）靠前、靠后的位置，

L5S1：侧位（矢状面）：行走根与出口根分开更大，可以采用常规的Tessy1(25-30)°穿刺，行走根（躲在上关节突）更靠前、靠后的位置，所以椎间孔成型就非常重要，建议选用较大的环锯操作。

4.5注意：进行神经根全场的观察，神经根的受压不仅仅是椎间盘的压迫，也可以是韧带等组织的紧缩。关节突的增生，侧隐窝狭窄，粘连等；

4.6穿刺点位于关节突尖部，或者关节突尖部后的关节缝隙部位，方向指向椎体后上缘。

4.7注意应用环锯或骨钻及最后工作通道的放置时可以进行微调，以利通道指向靶椎间盘。并建议，通道或者减压的区域，宜足够的充分。必须在MRI显示的椎间盘的突出区域。

4.8工作通道的位置放置于后上角，便于侧隐窝的处理。

椎板间入路椎间孔镜下髓核摘除术（PEID）

L5/S1椎间盘突出患者，如果存在高髂嵴或椎间孔狭窄的情况，后方的椎板间入路常常是一个较好的选择，椎板间入路优点：近似常规开放手术入路，置管路径短，椎板间操作空间大，尤其是对于有游离、或钙化、较大偏中央的椎间盘，较（椎间孔）侧入路有更多的优势。

L5/S1椎板间入路的注意事项：

（1）破黄：黄韧带的突破点的选择主要依据突出的类型。

椎间盘突出部位位于神经根腋下时，黄韧带突破点往往选择在椎板间间隙的偏尾端及偏中央部位。

（2）L5S1板间入路：椎间盘与神经根的关系

L5神经根：60%在L45间盘下部发出，40%位于L45椎间盘层面，

S1神经根:75%在L5S1间盘水平平面以上，25%在椎间盘层面，S1神经根在硬膜的发出点更靠近头侧，S1神经根长，易于牵开。L5S1节段：腋路、肩路均可对准椎间盘内游离、松动的椎间盘摘除。

PEID：入路选择基于突出类型，腋下型或肩部型。

附 腰5骶1椎间盘突出案例

基本信息：患者女性，30岁，主诉：右下肢麻痛1年余

查体：右下肢直腿抬高试验30°（+）

术前腰椎MRI

手术经过

（1）手术体位与标记

（2）建立工作通道

（3）镜下摘除椎间盘、完成神经根减压

术后当日患者右下肢麻木基本改善、直抬腿试验（-）