核嘎尹（腰椎间盘突出症）

综合诊疗方案

一、病名

腰椎间盘突出症在病证ICD-10编码为M51.202。属中医“腰痛病”(BNS250)范畴，壮医称“核嘎尹”(壮文名Hwetgain)。壮医认为是由于经筋失衡，腰椎失稳，髓核突出，压迫“龙路(血管)”、“火路(神经)”引起的腰腿痛。

二、诊断

（一）疾病诊断

1.壮医诊断：参照《中国壮医病证诊疗规范》（钟鸣主编，广西科学技术出版社，2009年）相关内容拟定。

（1）主症：腰部疼痛伴下肢放射痛，活动时疼痛加剧，腰部活动受限。

（2）兼症：腰部酸胀，下肢麻木或皮肤感觉异常。

（3）壮医目诊：可见白睛12点位脉络增粗或曲张、瘀点或瘀斑。

（4）咪腰眼压痛、或触及筋结。

（5）影像学检查：包括X线片、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。

2.中医诊断：参照《中医病证诊断疗效标准》(中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1～001.9-94)。

（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

（2）常发生于青壮年。

（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

（4）脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。

（6）X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

3.西医诊断：参照《临床诊疗指南-骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

（1）腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性。或者股神经牵拉试验阳性。

（2）常见在L3、L4、L5或L5/S1、少部分病人在L1、L2。棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛。

（3）小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。

（4）影像学检查：包括X线片、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。

（二）疾病分期

1.急性期：腰腿疼痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走、转侧，生活质量受到严重影响。

2.缓解期：腰腿疼痛、活动受限好转，但仍有酸痛，不能久坐、久站、久行，生活质量受到一定影响。

3.康复期：腰腿疼痛症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走，可从事基本日常生活工作，生活质量得以改善。

（三）证侯诊断

阴证

1.龙路瘀阻型：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。目诊可见12点位脊柱反射区脉络有瘀点或瘀斑。

2.寒凝湿毒型：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。目诊可见12点位脊柱反射区脉络瘀阻、浑浊不清。

3.肝肾亏损型：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色晄白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。目诊可见12点位脊柱反射区脉络细小、颜色浅淡。

阳证

火热湿毒型：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。目诊可见12点位脊柱反射区脉络增粗、红活。

三、治疗方法

1、三维牵引：根据病人的突出的形态、大小，体质、年龄、性别、病程、过往治疗史如：手术、臭氧、微创等和其他情况设定数据。

2、骶硬膜外填充：维生素B6注射液50mgX2支

  维生素B12注射液0.5mgX2支

  醋酸泼尼松龙注射液0.125g取0.0125g

3、2%利多卡因5mlX2支各取3ml分两次硬膜外麻，余下局麻用。生理盐水10mlX2配麻药用

4、小针刀松解术

（1）针刀腰椎后关节囊及腰神经后内侧支松解术

病人俯卧，局部常规皮肤消毒铺中，戴消毒手套。

右手持4号针刀，在病变椎问隙，棘突突旁开1.5--2cm插入针刀，在按压在局部的左手拇指的帮助下，刀口线顺骶棘肌纤维走向，摆动式逐渐深入，达椎板及后关节。以左手拇指为支点，紧贴骨面，将后关节囊后外侧及椎板周围的软组织，连同腰脊神经后内侧支推剥开。探索到关节突关节最隆突处外下方之副突，将附着的乳突副突间韧带推剥开。再自后关节最隆突点下方约0.5cm处，紧贴骨面，向上将附着的关节囊推剥开一部分。

（2）针刀腰椎间孔口纤维隔松解术

病人俯卧，局部常规皮肤消毒铺中，戴消毒手套。

在病变椎间隙，棘突旁开3cm左右，参考X线片，确定进针点，右手持3号针刀，针刀口不宜太锋利，在按压在局部的左手拇指的帮助下，刀口线顺骶棘肌纤维走向，摆动式逐渐深入，探索达横突根部。以左手拇指为支点，紧贴横突骨面，作横突根部附着结构推剥松解手法。针刀头滑过横突上缘，向内侧45°角，谨慎摆动式向深方探索，达椎间孔外口，紧贴骨面，作适当推剥松解手法。

5、壮医大手法

6、5%GS500ml或生理盐500ml配银杏达莫注射液10mlx3支静滴

7、必要时用20%甘露醇250ml静滴

注意事项：

（1）病人如有大小便失禁，先建议手治疗，如不愿意手术，经签字同意治疗可以尝试该疗法。

（2）患有严重心脏病、肝肾等疾病患者；体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者；体质较弱，或者孕妇等，忌用或慎用该治疗方法。

（三）其它疗法

1.急性期根据病情可选用止痛等对症治疗。

3.根据病情可选用相应的治疗设备。

4.运动疗法：在疼痛症状初步消退后，宜尽早开始腹肌和腰背肌训练。

（1）五点支撑法：仰卧硬板床，用头部、双肘及双足跟支撑全身，背部尽力腾空后伸，开始进行腰背肌锻炼，以减轻局部水肿，防止损伤后的软组织粘连和组织纤维化，每日2次，每次重复10-20次。

（2）游泳：能够增强脊柱周围肌肉力量及骨关节稳定性，可每日游泳20-30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。

（四）护理调摄

1.情志护理：向患者介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。

2.生活护理：告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。缓解期及康复期加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上，减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。

3.饮食护理：饮食忌食辛辣香燥、肥甘厚味及寒凉生冷之品。

四、疗效评价

（一）评价标准

参照《中药新药临床研究指导原则》（中华人民共和国卫生部制定发布，1997年）腰椎间盘突出症疗效评价标准；症状、体征分级量化参照JOA下腰痛评分系统，平林冽法改善率评定标准拟定，改善率=[（治疗后评分-治疗前评分）/(满分29-治疗前评分)] ×l00％。

临床控制：腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；改善率≥75％；

显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50％且<75％；

有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率≥25％且< 50％；

无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率<25%。

（二）评价方法

1.腰腿部疼痛程度：采用疼痛视觉模拟评分法（即VAS法）。

无痛(0)  1      2      3      4      5      6      7      8      9   最剧烈的疼痛(10)

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无痛0；偶尔轻度疼痛1-3；经常轻度或偶尔严重的疼痛4-6；经常或者持续严重的疼痛7-10。

2.参照JOA下腰痛评分量表进行治疗前后评分，计算改善率。